Inschrijvingen

Voornaam (*)

Naam (*)

Adres (*)

Tel (*)

E-mail

Geboortedatum (*)

Partner (indien van toepassing)

Voornaam

Naam

Tel

Geboortedatum

Contactpersoon (indien van toepassing)

Voornaam

Naam

Adres

Tel

E-mail

Verwantschap

Opmerkingen

Voorkeur assistentiewoning

Ik ga ermee akkoord dat deze gegevens worden gebruikt binnen vzw De Bron volgens het vooropgestelde doel.